12 minut czytania
Niezależnie od tego, na jakim stanowisku pracujesz, jest kilka umiejętności, które bardzo Ci pomogą, a jedną z nich jest umiejętność rozpoznawania źródłowych przyczyn problemów. Kluczem do skutecznego rozwiązywania problemów jest dokładna analiza przyczyn ich powstania, a nie reagowanie na skutki. Chcesz osiągać zamierzone cele, działaj skutecznie i w sposób przemyślany. Nie tylko poradzisz sobie z bieżącymi wyzwaniami, ale również unikniesz powtarzających się problemów w przyszłości. O tym jak w praktyce rozpoznać przyczyny problemów przeczytasz w poniższym artykule.
Kilka słów wstępu: Root Cause Analysis (RCA) to proces systematycznego identyfikowania źródłowych przyczyn problemów lub incydentów, które prowadzą do niepożądanych skutków lub defektów. Proces służy identyfikacji źródłowych przyczyn problemów, a nie łagodzeniu objawów, a to pozwala na wprowadzenie skutecznych działań korygujących a następnie zapobiegawczych.
Do grupy narzędzi RCA należą: 5WHY, FMEA, metody delfickie, wykres Ishikawy, wykres Pareto, diagram czasowo sekwencyjny i kilka innych. Jest ich wiele, ale proponuję poznać i stosować 2 – 3 metody, natomiast doprowadzić ich używanie do poziomu średniozaawansowanego. To przyniesie Ci wiele korzyści i zostaniesz na pewno zauważony w swoim otoczeniu. Na początek proponuję analizę 5WHY i wykres Ishikawy.
Metoda analizy 5WHY wydaje się jednym z prostszych narzędzi z grupy RCA. Choć tylko pozornie. Idea metody polega na zadawaniu serii pytań „dlaczego?” w celu dotarcia do głębszych przyczyn problemów co wydaje się bardzo łatwe. Ale skuteczne używanie tej metody w praktyce okazuje się dość trudne. Poniższy artykuł przedstawia zasady efektywnego przeprowadzania analiz 5WHY.
Z kolei diagram Ishikawy (diagram przyczynowo skutkowy) jest narzędziem graficznym, które pomaga w identyfikacji i usystematyzowaniu wielu potencjalnych przyczyn problemu. Diagram Ishikawy przedstawia przyczyny w postaci szkieletu ryby, w którym główny problem jest przedstawiany jako głowa, a kości odchodzące od kręgosłupa przedstawiają różne kategorie potencjalnych przyczyn. To narzędzie pomaga w organizacji i lepszym zrozumieniu przyczyn problemu. Diagram Ishikawy jest powszechnie wykorzystywany w poszukiwaniu problemów pojawiających się podczas produkcji, wtedy na głównych osiach wykresu występują: metoda (sposób wykonania pracy), materiał, człowiek, sposób pomiaru, środowisko (często środowisko pracy) i sposób zarządzania.
Aby być skutecznym w poszukiwaniu przyczyn i praktycznie podejść do problemu, polecam równolegle używać analizę 5WHY z wykresem Ishikawy.
Na początek zastanówmy się chwilę nad tym czym w ogóle jest problem? Używamy tego słowa często, może nawet zbyt często, warto więc wyjaśnić: problem to sytuacja, w której istnieje rozbieżność między obecnym a oczekiwanym stanem rzeczy lub osiąganymi wynikami a postawionymi celami. Problem to również sytuacja lub stan rzeczy, które staje na przeszkodzie osiągnięcia określonego celu. Problemy mogą mieć różne źródła i różne formy. Mogą wynikać z wadliwych procesów, błędów ludzkich, braku zasobów, nieodpowiednich decyzji, niewłaściwej komunikacji, sprzeczności między oczekiwaniami, zadaniami lub wynikami, opóźnień, nieprawidłowego działania sprzętu lub innych czynników negatywnie wpływających na osiąganie zamierzonych celów.
W praktyce nie widać problemów – widzimy jedynie symptomy. Różnica pomiędzy nimi jest czasami trudna do zauważenia, ale doprecyzujmy: problem jest głębszą przyczyną, która leży u podstaw niepożądanej sytuacji lub niezgodności, podczas gdy symptom to tylko objaw i jest widocznym przejawem tego problemu.
Główne różnice między problemem a symptomem to:
Głębokość – problem jest bardziej złożony i dotyczy głębokiej przyczyny, która musi być zidentyfikowana i rozwiązana. Objaw (symptom) jest bardziej powierzchowny i łatwiejszy do zauważenia, ale niekoniecznie odzwierciedla przyczynę problemu.
Problemy są trudniejsze do zidentyfikowania i rozwiązania, ponieważ wymagają zrozumienia podstawowych przyczyn. Objawy (symptomy) są bardziej oczywiste i mogą występować cyklicznie lub tymczasowo.
Rozwiązanie problemu ma na celu eliminację przyczyny, co prowadzi do zapobieżenia powtarzaniu się podobnych objawów w przyszłości. Skupienie się tylko na objawach może prowadzić jedynie do tymczasowego złagodzenia problemu.
Przykład: Pewna maszyna w fabryce regularnie się psuje – to jest problem. Widocznym objawem może być wyciek oleju, ale przyczyną problemu może być wadliwa część, niewłaściwe konserwowanie maszyny lub niewłaściwe szkolenie personelu obsługującego maszynę. Naprawa maszyny, czyli usunięcie objawu nie rozwiąże problemu, dopóki nie zostaną zidentyfikowane i rozwiązane przyczyny źródłowe.
Niektóre problemy mogą być pojedyncze i łatwe do rozwiązania, podczas gdy inne mogą być mocno złożone, wymagać interdyscyplinarnej analizy i długotrwałego procesu rozwiązywania. W praktyce wiele problemów rozwiążesz przy pomocy analizy 5WHY, ale niestety nie wszystkie. Niemniej dobra kombinacja analizy 5WHY z diagramem Ishikawy spowoduje, że twoja skuteczność rozwiązywania problemów będzie ponadprzeciętna.
Wiemy już, że analiza 5WHY to metoda, która służy do identyfikowania przyczyn źródłowych problemów poprzez zadawanie serii pytań „dlaczego?”. Rozpoczyna się od analizy problemu, a następnie zadawania pytań „dlaczego?” w celu odkrycia głębszych przyczyn danego problemu. Zadawanie 5 pytań „dlaczego” jest dość umowne, w praktyce okazuje się, że często należy zadawać tych pytań więcej.
Główną ideą analizy 5WHY jest przełamanie powierzchownych symptomów problemów i dotarcie do ich prawdziwych źródeł. Często pierwsze przyczyny, które identyfikujemy, są jedynie objawami lub skutkami prawdziwego problemu. Dlatego zadawanie kolejnych pytań „dlaczego?” jest kluczowe, aby dotrzeć do sedna problemu.
Korzyści wynikające z dobrego zastosowania analizy 5WHY są liczne: będziesz skutecznie identyfikował przyczyny źródłowych problemów, a nie tylko objawy, a to pozwoli Ci podejmować skuteczne działania. Wyeliminujesz problemy powracające. Wzmocnisz u siebie myślenie przyczynowe, skłaniające do głębszej refleksji i poszukiwania rzeczywistych przyczyn, a od tego już krok do innowacyjnych rozwiązań.
Nim zaczniemy praktykę z analizą 5WHY warto przyjrzeć się samemu pytaniu „dlaczego”. Za słownikiem języka polskiego pytanie to zdanie lub równoważnik zdania, wypowiedziane z odpowiednią intonacją w celu dowiedzenia się czegoś lub uzyskania zgody na coś. Pytanie może być rozumiane jako wyrażenie lingwistyczne, będące prośbą o przekazanie informacji. Szczególnym rodzajem pytań jest pytanie „dlaczego”, gdyż co do zasady, ma wektor skierowany do przeszłości. Zatem, żeby odpowiedzieć na takie pytanie, należy cofnąć się do przeszłości i przypomnieć sobie motywy działań. W praktyce zadawanie pytania „dlaczego” jest ważne, ale ma sens tylko w określonych warunkach: kiedy chcemy poznać motywy działań jakie wystąpiły w przeszłości – kiedy chcemy zrozumieć, czym kierował się uczestnik, podejmując takie, a nie inne decyzje.
A więc zacznijmy:
Krok 1 – opis problemu
Opisanie problemu do analizy 5WHY powinno być precyzyjne i konkretnie skupiać się na samym problemie, bez wchodzenia w szczegóły dotyczące jego skutków lub objawów. Opisuj problem postępując wg następujących zasad:
- Zdefiniuj problem w jednym zdaniu: Rozpocznij opis problemu od jednego jasnego i zwięzłego zdania, które precyzyjnie określa naturę problemu. Na przykład: „Pracownicy przedstawiają lakoniczne i nieprecyzyjne raporty”.
- Określ czym jest problem: Następnie opisz, czym dokładnie jest problem i jak wpływa na działanie organizacji, procesu lub wyniki. Wyjaśnij, dlaczego problem jest istotny i jakie są jego skutki. Na przykład: „Nieprecyzyjność raportów prowadzi do trudności w analizie danych, utrudnia podejmowanie decyzji opartych na informacjach i może prowadzić do błędnych wniosków.”
- Unikaj przypuszczalnych przyczyn: Podczas opisywania problemu unikaj wskazywania przyczyn, które są jeszcze nieznane. Skup się tylko na samym problemie.
- Ogranicz się do jednego problemu na raz: Przedstawiając problem, skup się na jednej konkretnej kwestii. Jeśli istnieje więcej niż jeden problem, opisz je oddzielnie i przeprowadź analizę 5WHY dla każdego z nich.
- Wykorzystaj konkretne dane lub fakty: Jeśli to możliwe, przedstaw konkretne dane lub fakty dotyczące problemu, które potwierdzają jego istnienie i skutki. Uzyskasz dodatkowe wsparcie dla analizy 5WHY, pomocne w identyfikacji głównych przyczyn.
Przykład: „Pracownicy piszą nieprecyzyjne raporty. Nieprecyzyjność raportów prowadzi do trudności w analizie danych, utrudnia podejmowanie decyzji opartych na informacjach i może prowadzić do błędnych wniosków. W ostatnim okresie można zauważyć, że raporty zawierają nieścisłe dane, brak konkretów i niejasne informacje, co skutkuje koniecznością dodatkowego czasu i wysiłku w celu ich poprawnej interpretacji. Jest to problematyczne dla zarządu, który musi polegać na dokładnych i kompletnych raportach podczas podejmowania decyzji. „
Krok drugi – burza mózgów
Po zdefiniowaniu i szczegółowym opisaniu problemu, jako osoba odpowiedzialna za przeprowadzenie analizy 5WHY, sam lub z innymi specjalistami poszukaj obszarów, gdzie potencjalnie mógłbyś szukać przyczyny źródłowej. Dobrym sposobem będzie wykorzystanie „burzy mózgów”, którą przeprowadź w otwartej atmosferze, bez oceniania i presji. Sam lub w zespole wygenerujcie jak najwięcej prawdopodobnych przyczyn, patrząc na omawiany problem z różnych stron. Wszystkie pomysły zapisuj! Pamiętaj też, aby ustalić limit czasu, np. kilkanaście minut, bo po tym czasie i tak spadnie kreatywność a zespół zacznie pracować w utartych schematach. „Burzę mózgów” zakończ selekcją i wykreśleniem przyczyn „niemożliwych”, ale pamiętaj, że selekcja to dopiero ostatni krok, i wykonaj go, gdy zakończycie generowanie pomysłów. Wszystkie pomysły nanieś na wykres Ishikawy, dzięki temu uzyskasz przejrzysty obraz potencjalnych przyczyn. Gdy nabierzesz wprawy, dasz radę nanieść przyczyny na wykres „piętrowo” czyli najpierw symptomy, które rozdzielisz na dalsze objawy lub przyczyny. Jeżeli nie dasz rady, nic straconego – dokładniejszą analizę wykonasz w kolejnym kroku.
Krok trzeci – dobór zespołu
Krok drugi był Ci niezbędny do tego, aby móc skompletować zespół roboczy. Dopiero teraz wiesz z jakimi przyczynami masz do czynienia. Gdy na wykresie Ishikawy masz przyczyny leżące po stronie pracowników wybierz do zespołu kogoś kto zna się na zasobach ludzkich, gdy przyczyny leżą po stronie technicznej wybierz inżynierów odpowiedniej specjalizacji. I tak dalej. Dobór odpowiedniego zespołu do przeprowadzenia analizy 5WHY ma wręcz kluczowe znaczenie dla skuteczności Twoich działań. Więcej o zbudowaniu zespołu znajdzesz tu:
https://praktycznymenedzer.pl/praca-zespolowa-tak-ale/
Teraz kilka praktycznych wskazówek: Rozważ, które osoby są bezpośrednio związane z problemem i mają interes w jego rozwiązaniu. Upewnij się, że zespół jest reprezentatywny pod względem różnych perspektyw i umiejętności. Dobierz członków zespołu, którzy posiadają odpowiednią wiedzę i doświadczenie związane z problemem lub dziedziną, w której problem występuje. Poszukaj osób, które mają różne doświadczenia, wiedzę i umiejętności, które mogą wnosić różnorodne spojrzenie na problem. Oceń zaangażowanie zespołu – wybierz tylko osoby, które są zaangażowane i zmotywowane do rozwiązania problemu oraz osoby, które mają umiejętność pracy w zespole, otwarte podejście do problemów i chęć współpracy. Ustal rozsądny rozmiar zespołu – nad zbyt dużym będzie CI trudno zapanować, mały nie uwzględni różnych perspektyw. Moja rada: wybierz 3-5 osób do zespołu analizującego przyczyny problemu. Upewnij się, że zespół ma wsparcie i akceptację ze strony kierownictwa – to pomoże w uzyskaniu odpowiednich zasobów, dostępu do danych i umożliwi podejmowanie decyzji. Jeśli członkowie zespołu nie są zaznajomieni z analizą 5WHY, zapewnij im szkolenie lub daj do przeczytania ten artykuł, zadbaj, aby zrozumieli, jak przeprowadzić proces i wykonać analizę efektywnie. Osobiście preferuję, aby w zespole znalazł się „freak” czyli osoba o dużej kreatywności, myśleniu nieszablonowym, odważnie zgłaszająca pomysły, ale która nie jest specjalistą w żadnej ze zdefiniowanych wcześniej dziedzin.
Krok 4 – zadawanie pytań
Masz opisany problem, potencjalne przyczyny naniesione na wykres Ishikawy i dobrany interdyscyplinarny zespół, teraz znajdź pomieszczenie z tablicą lub weź duże kartki flipchart. Zadaj pierwsze pytanie „dlaczego powstał zaobserwowany symptom?”. Sformułuj pierwsze pytanie „dlaczego” dotyczące symptomu. Spróbuj zrozumieć, co było jego bezpośrednią przyczyną. Odpowiedź na to pytanie może być pierwszym poziomem dochodzenia do przyczyny. Dobrą praktyką jest zawsze zaczynać odpowiedź od słowa „bo”, co znacznie poprawia jednoznaczne zrozumienie odpowiedzi przez zespół, i choć nie jest to słowo zbyt eleganckie, jest praktyczne i krótkie. Postaraj się też, aby odpowiedzi na pytania były zdaniami pełnymi, poprawnie zbudowanymi z czasownikiem i rzeczownikiem i dopełnieniem zdania, ale nie były zdaniami złożonymi. Zdania złożone, szczególnie współrzędnie złożone mogą prowadzić do błędów w analizie, bo tak naprawdę w jednym zdaniu złożonym zawarte są 2 lub więcej odpowiedzi na pytanie „dlaczego”. Absolutnie niewskazane są zdania złożone współrzędnie przeciwstawne (połączone łącznikami: ale, lecz, zaś, natomiast, jednak) oraz rozłączne (połączone łącznikiem albo, lub, czy, bądź).
Na podstawie poprzedniej odpowiedzi zadaj kolejne pytanie „dlaczego”, udziel odpowiedz a potem kontynuuj zadawanie następnych pytań „dlaczego”, które pomogą zidentyfikować kolejne przyczyny lub czynniki prowadzące do problemu. Staraj się prowadzić zespół głębiej i rozważyć szeroki zakres czynników. Kontynuuj pytania „dlaczego” aż do momentu, gdy dotrzesz do źródłowej (i fundamentalnej) przyczyny problemu. Ważna rada: docieraj do przyczyn podstawowych, a nie zatrzymuj się na poziomie symptomów lub przyczyn powierzchownych.
Odpowiedź na pierwsze czy drugie pytanie „dlaczego” pozwoli Ci jedynie poznawać kolejne symptomy problemu. Druga czy trzecia odpowiedź na pytanie „dlaczego” zbliży Cię już do źródła problemu, ale nie zatrzymuj jeszcze analizy w tym momencie. Wprawdzie poznałeś już głębsze przyczyny, ale chcąc je wyeliminować podejmiesz dopiero działania korygujące. A zawsze powinno Ci zależeć na podjęciu działań zapobiegawczych, wtedy nie dość, że problem się nie powtórzy to z dużym prawdopodobieństwem nie powtórzą się też podobne problemy.
Ukończyłeś analizę 5WHY i znalazłeś przyczyny źródłowe problemu. Zanim przedstawisz wyniki swojej pracy musisz dokonać sprawdzenia czy analiza doprowadziła do właściwych wyników.
Sprawdzenie może obejmować kilka z poniższych kroków:
Sprawdź, czy analiza 5WHY dotarła do głębokiej i fundamentalnej przyczyny problemu (przyczyny źródłowej), a nie zatrzymała się na poziomie symptomów lub przyczyn powierzchownych. Ostateczna przyczyna powinna dotyczyć procesu lub metody pracy.
Spójność przyczyn: Przejrzyj odpowiedzi na kolejne pytania „dlaczego” i sprawdź, czy są logicznie spójne. Powiąż przyczyny ze sobą w spójny sposób, aby zbudować logiczny łańcuch przyczynowy prowadzący do ostatecznej przyczyny.
Zrozumienie zespołu: Upewnij się, że członkowie zespołu mają pełne zrozumienie analizy 5WHY i jej celu. Potwierdź, czy wszyscy członkowie zespołu są zgodni co do przyczyn i wniosków.
Weryfikacja danych: Sprawdź, czy dane i informacje wykorzystane w analizie 5WHY są wiarygodne i dokładne. Upewnij się, że członkowie zespołu opierają swoje odpowiedzi na faktach i rzetelnych informacjach.
Ocena wystarczalności: Przeanalizuj, czy przeprowadzenie analizy 5WHY było wystarczające do zidentyfikowania przyczyn problemu leżących głębiej, w procesie. Może się okazać, że konieczne będzie zadanie dodatkowych pytań lub wykonanie jakiś badań.
I wreszcie, w mojej ocenie najważniejsze sprawdzenie: czy analiza 5WHY jest spójna wstecz: zadaj pytania sprawdzające, czy gdyby nastąpiła sytuacja odwrotna to na pewno nie doszłoby do pojawienia się symptomów.
Przykładowy fragment analizy 5WHY:
– Dlaczego maszyna wygina niewłaściwie?
– Bo ma zużyte sworznie.
– Dlaczego maszyna ma zużyte sworznie?
– Bo nie były wymieniane od mementu zakupu.
– Dlaczego sworznie nie były wymieniane tak długo?
– Bo nie wiemy, kiedy uznać sworznie za zużyte.
Sprawdźmy zatem: Czy gdybyśmy wiedzieli, kiedy uznać sworznie za zużyte to byśmy je wymienili? Odpowiedź: tak. Czy gdybyśmy wymienili sworznie to maszyna wyginałaby właściwie? Odpowiedź: tak. Analiza wydaje się wykonana właściwie w tym fragmencie.
Podsumowując, analiza 5WHY to ciekawe narzędzie, które w połączeniu z diagramem Ishikawy pozwala skutecznie identyfikować źródłowe przyczyny problemów. Niezależnie od branży i stanowiska, umiejętność dogłębnego rozpoznawania przyczyn trudności jest kluczowa dla efektywnego działania. Zamiast skupiać się jedynie na objawach, poświęć czas na zrozumienie prawdziwych źródeł problemów. Dzięki temu nie tylko rozwiążesz bieżące wyzwania, ale także zapobiegniesz ich powtarzaniu się w przyszłości. Praktyczne podejście do analizy przyczyn to pierwszy krok do trwałej poprawy i osiągania lepszych rezultatów.